海船船員健康檢查表
Seafarers Medical Examination Form
姓名/ Name:
性別/ Sex:
任職崗位/Rank:
出生日期/Date of Birth:
國籍/Nationality:
身份證號碼/護照號碼
ID No. / Passport No.:
聯系電話/Tel. No.:
新簽發健康證書號碼
Number of new medical certificate:
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體檢須知:
1.體檢應在海事管理機構認可的海船船員健康體檢機構進行。
2.體檢者應攜帶有效的身份證件。
3.體檢前兩天禁止飲酒,體檢前一天晚8點后禁止飲食。
4.海船船員健康檢查必須按照本表所列項目進行,不得減項。主檢醫師填寫檢查結果要規范,結論欄要如實寫明“合格”、“不合格”;如有限制,請列明;如不合格,簡要說明原因。
5.血常規、尿常規、肝功能、血糖、血型、胸部X線檢查、心電圖為基本檢查項目,體檢醫師根據實際健康檢查情況可增加特殊檢查。
6. 超聲波檢查僅限于有癥狀或病史者,或者年滿40歲的男性和年滿35歲的女性。
7. 有船員職業限制和禁忌證癥狀的需進行相關檢查。
8.腹部超聲波檢查項目包括肝、膽、胰、脾、雙腎,婦科超聲波檢查項目包括子宮、雙側附件。
9. 健康檢查表應附血常規、尿常規、肝功能、血糖、血型、胸部X光檢查、心電圖、超聲波檢查、聽力檢查報告,餐飲服務船員還應附大便細菌培養檢驗報告;“主檢醫師簽名”欄內必須經相應的醫師簽名,船員健康體檢機構必須蓋公章,否則無效。
10.海船船員健康體檢機構、船員服務機構、船員用人單位、海事管理機構應對船員醫學隱私予以保護。
11.船員應向海船船員健康體檢機構提供真實的醫學信息。
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海船船員健康檢查記錄
檢查日期: 年 月 日
1.是否有下列情況:有 ∨ 沒有×
1.1眼科疾病/視力障礙 □ 1.17睡眠障礙 □
1.2高血壓 □ 1.18吸煙史 □
1.3心臟/血管疾病 □ 1.19手術史 □
1.4心臟手術 □ 1.20暈厥史 □
1.5靜脈系統疾病 □ 1.21昏迷史 □
1.6肺部疾病 □ 1.22精神系統疾病 □
1.7血液病 □ 1.23抑郁癥 □
1.8糖尿病/甲狀腺疾病 □ 1.24自殺傾向 □
1.9消化系統疾病 □ 1.25記憶障礙 □
1.10泌尿系統疾病 □ 1.26平衡障礙 □
1.11皮膚病 □ 1.27嚴重頭痛 □
1.12過敏性疾病 □ 1.28五官疾病 □
1.13傳染病 □ 1.29骨折、關節脫位 □
1.14疝氣 □ 1.30腫瘤 □
1.15生殖系統疾病 □ 1.31夜游癥 □
1.16妊娠 □ 1.32其他疾病史 □
(以上內容由船員本人在體檢前填寫完成)
2.本人聲明:以上填寫內容真實。船員簽名:
3.上述情況如有存在,請詳細描述。
醫生簽名:
l 填表請用藍或黑色鋼筆,字跡清楚。
l 過去病史請寫明日期、病名、診斷醫院。
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